加拿大航空759号班机降落失误事件
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 旧金山机场跑道示意图，当时加航客机本应该降落在28R跑道，但其却错误地对准了C滑道降落 | |
| 事件概要 | |
|---|---|
| 日期 | 2017年7月7日 |
| 摘要 | 降落失误 |
| 地点 |  美国旧金山国际机场 |
| 总死亡人数 | 0 |
| 总受伤人数 | 0 |
| 总生还人数 | 1,020 |
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| 事件概要 | |
|---|---|
| 飞机概要 | |
| 机型 | 空中客车A320-214 |
| 营运者 | 加拿大航空 |
| 注册编号 | C-FKCK |
| 起飞地 |  加拿大多伦多皮尔逊国际机场 |
| 目的地 | 美国旧金山国际机场 |
| 乘客 | 135 |
| 机组人员 | 5 |
| 死亡 | 0 |
| 生还者 | 140（全部生还） |
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| 事件概要 | |
|---|---|
| 飞机概要 | |
| 机型 | 波音787-9 |
| 营运者 | 联合航空 |
| 注册编号 | N29961 |
| 起飞地 | 美国旧金山国际机场 |
| 目的地 |  新加坡樟宜机场 |
| 乘客 | 177 |
| 机组人员 | 10 |
| 死亡 | 0 |
| 生还者 | 187（全部生还） |
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| 事件概要 | |
|---|---|
| 飞机概要 | |
| 机型 | 空中客车A340-300 |
| 营运者 | 菲律宾航空 |
| 注册编号 | RP-C3441 |
| 起飞地 | 美国旧金山国际机场 |
| 目的地 |  菲律宾马尼拉尼诺伊·阿基诺国际机场 |
| 乘客 | 252 |
| 机组人员 | 12 |
| 死亡 | 0 |
| 生还者 | 264（全部生还） |
 涉事飞机 | |
| 事件概要 | |
|---|---|
| 飞机概要 | |
| 机型 | 波音787-9 |
| 营运者 | 联合航空 |
| 注册编号 | N13954 |
| 起飞地 | 美国旧金山国际机场 |
| 目的地 |  澳大利亚悉尼金斯福德·史密斯国际机场 |
| 乘客 | 242 |
| 机组人员 | 10 |
| 死亡 | 0 |
| 生还者 | 252（全部生还） |
_March_8,_2017_Tom%C3%A1s_Del_Coro.jpg) 涉事飞机 | |
| 事件概要 | |
|---|---|
| 飞机概要 | |
| 机型 | 波音737-900ER |
| 营运者 | 联合航空 |
| 注册编号 | N62895 |
| 起飞地 | 美国旧金山国际机场 |
| 目的地 |  墨西哥坎昆国际机场 |
| 乘客 | 170 |
| 机组人员 | 7 |
| 死亡 | 0 |
| 生还者 | 177（全部生还） |
加拿大航空759号班机降落失误事件是发生于2017年7月7日的一起航空安全事件，加拿大航空759号班机（空中客车A320）获准降落在旧金山国际机场（SFO），但其险些错降在平行于跑道右侧的滑行道上，当时滑行道上停有4架等待起飞的客机。加航759号班机最终在飞过第一架飞机后，因机师及时注意到地面飞机的落地灯，做出复飞[1]，才避免事故。
该加航飞机上共有140人，其余4架飞机共载有945人。若此次空难发生，可能超过特内里费空难，成为史上死伤人数最多的空难。
事发过程
[编辑]当地时间晚上11点46分，载有135名乘客及5名机客舱组员的加拿大航空759号班机[2]，获准降落于旧金山国际机场28R跑道。邻近的28L跑道已于晚间10点因维修暂停使用，并关闭跑道灯及进场灯，只留有一个位于跑道入口宽20.5英尺（6.2米）的Ｘ型闪灯，警示跑道已关闭[1]。
加航759号班机由机长操控，副驾驶负责监看。最初推测是机组员假定28R跑道是28L跑道，所以才打算降落于与28R平行的C滑行道，该假设也在美国国家运输安全委员会（NTSB）事后访谈机组员时得到证实。但28R跑道及C滑行道灯号不同，终端资料自动广播服务（ATIS）也发布了28L跑道处于关闭状态且未亮灯的信息[1]。
C滑行道上共有4架飞机在排队准备起飞，包括3架联合航空班机及1架菲律宾航空班机。NTSB指出，机师并不记得有看到飞机在C滑行道上，但他们的确察觉到异常情形[1]。
23点55分46秒，加航759号班机在离跑道大约0.7英里（1.1公里）处看到飞机发出的灯光，机师因此问塔台28R跑道上是否确实没有飞机，塔台航管员则于11点55分56秒回答：“没有其他飞机，只有你。” 当时加航759号距离跑道入口大约0.3英里（0.48公里）[1]。
23点56分01秒，排在第一位置的联航UA1号班机透过无线电通报塔台：“这个家伙要去哪里？他正向滑行道飞来。”[1]
23点56分04秒，加航759号已飞越联航1号班机上方[1]，已在C滑行道上方飞了0.25英里（0.4公里）[3]，但759号也在此时注意到排在第二位置的菲律宾航空115号班机及时打开的着陆灯，因此紧急加速、拉升机头重飞，也让759号在航管员于23点56分10秒下令重飞前就开始爬升[1]。
根据飞行数据记录器，加航759号机组员在距离地面85英尺（26米）时才开始推进油门加速，它在约2.5秒后离地仅59英尺（18米）[1]；排在第一顺位的联航1号的波音787机尾高度为17.02米[4]，排在第二的菲航115号班机、空巴A340-300机尾高度为16.91米[5]。759号与地面飞机的横向距离最低也只有29英尺（8.8米）[6]。
重建事发过程时，未涉入此次事件的一位机师研判到，如果加航759号再晚5秒钟拉升飞机，就会撞上排在第三位置的联航863号航班[7]。
旧金山国际机场装有“X型机场场面防护设备（ASDE-X）”及“机场场面监控系统（ASSC）”，理当警告塔台当时跑道及滑行道的飞机运作情形及可能发生擦撞。然而加航759号班机在23点55分52秒至23点56分04秒间，因过度向右偏移，离进场路线太远，刚好在ASSC显示板上消失12秒，就在加航759号机组员询问塔台疑似看到飞机灯光后消失，联航1号班机也在该时间段发出警示[1]。
目前尚未可知应通报加航759号班机是否在正确进场位置的无线电指向讯号（radio alignment signals）当时是否正常作用[8]。另外，当天天候良好，所以加航759号机组员并不需要启动仪表着陆系统（ILS），而是采目视降落[9]。
调查
[编辑]尽管可能酿成巨灾，这起事件仍未符合应立即通报NTSB启动调查的标准[10]，因此NTSB于9日才获知展开并开展对7日发生的这起意外的调查[2]，这导致黑匣子之一——当日的座舱语音记录器（CVR）纪录已被洗掉[1]。各界借此呼吁NTSB修正通报标准[11]。
2018年9月25日，美国国家运输安全委员会公布了该事故的最终报告。[12] 报告认定事故的可能原因为：机组成员在起飞前和执行进近简报时对NOTAM信息的无效查阅，致使机组未能注意到平行跑道的关闭，导致其将滑行道C错误识别为降落跑道。促成该事故的原因包括：1.机组成员未能调至仪表降落系统的频率以作为备用的横向引导，且出现了期望偏见（expectation bias）、由昼夜节律紊乱和持续清醒时间造成的疲劳，以及机组资源管理（CRM）的失效；2.加拿大航空公司无效的进近程序和NOTAM信息呈现。
后续改进
[编辑]美国联邦航空总署（FAA）于8月初修正旧金山国际机场的夜间降落程序，包括当邻近的平行跑道关闭时，禁止目视进场，一律采用仪器降落（如仪表着陆系统或卫星系统）。另外，机场在深夜航班尖峰时段，应在塔台配有两个航管员[13]。
参考文献
[编辑]- ^ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 NTSB對媒體發布最新調查進度. [2017-11-11]. （原始内容存档于2018-01-20）.
- ^ 2.0 2.1 ‘Close to the greatest aviation disaster in history:’ Air Canada pilot almost lands on busy taxiway. [2017-11-11]. （原始内容存档于2017-10-30）.
- ^ Officials: Air Canada plane flew for a quarter-mile over taxiway before anyone noticed. [2017-11-11]. （原始内容存档于2017-11-19）.
- ^ 波音787機體高度. [2017-11-12]. （原始内容存档于2013-02-26）.
- ^ 空巴A340-300機體高度. [2017-11-12]. （原始内容存档于2017-11-02）.
- ^ TSB: Air Canada A320 Overflew Four Aircraft. [2017-11-11]. （原始内容存档于2017-11-09）.
- ^ NTSB: Air Canada close-call at SFO was even worse than first reported. [2017-11-11]. （原始内容存档于2017-11-08）.
- ^ Air Canada plane avoids disaster in San Francisco. [2017-11-11]. （原始内容存档于2017-10-27）.
- ^ SFO close call: Air Canada pilot was not using guidance system, source says. [2017-11-11]. （原始内容存档于2017-11-14）.
- ^ 49 CFR 830.5
- ^ Gafni, Matthias. 'Critical' evidence in near air-disaster at SFO erased. San Jose Mercury News. 2017-08-09 [2017-08-16]. （原始内容存档于2017-11-12）.
- ^ Aircraft Incident Report Taxiway Overflight Air Canada Flight 759 Airbus A320-211, C-FKCK San Francisco, California July 7, 2017 (PDF). 美国国家运输安全委员会. [2021-07-20]. （原始内容 (PDF)存档于2019-02-25）.
- ^ FAA changes San Francisco landing procedures after A320 near miss. [2017-11-11]. （原始内容存档于2017-08-18）.